【全民講堂 講座回顧】 PPO/HMO, 到底應該怎麼選? 南加州常見醫療保險公司有哪些不同? 2025健保福利大改革——Part 2

健保兩大系統的PPO vs HMO, 到底應該怎麼選?

選擇計畫之前需要先瞭解美國的兩種主要的計畫類型：

PPO (Preferred Provider Organization優選醫療組織)：

1.      自由選擇網內的醫生、醫院、藥局

2.      無需轉診專科看診

3.      保費較高

HMO (Health Maintenance Organization醫療保健組織)：

1.      指定醫療網絡，指定家庭醫生

2.      需轉診專科看診

3.      保費較低

醫療保險計畫怎麼選？

美國醫療保險的選擇需要綜合考慮保費、服務和福利，三者結合才能滿足個人的真實需求。通常來講，福利越好保費越高。但我們還是應該視自身的需求選擇合適的保險計畫：

四個健保最重要的福利，看懂了您才知道保險怎麼用!

1. 年度自付額Deductible

年度自付額Deductible是指在保險公司開始支付醫療費用之前，您需要自掏腰包支付的金額。只有在達到該自付額度後，保險公司才會開始承擔部分醫療費用。



示例：如果計畫的自付額為$1,000，您需要在支付這$1,000之後，保險才會開始共同承擔後續費用。

2. 年度最高支出上限Out-of-Pocket Maximum

年度最高支出上限Out-of-Pocket Maximum是指您每年所需支付的最高金額，包括年度自付額、共付額和門診掛號費等費用。一旦達到該上限，剩餘的醫療費用將由保險公司全額支付，直到保單週期結束。



示例：如果您的年度最高支出上限是$7,500，那麼您本年度付夠了$7,500後，即使之後在同一年產生更多的費用也無需再支付，保險公司會全額承擔。

3. 共付額Coinsurance

共付額Coinsurance是指在達到年度自付額後，您與保險公司共同承擔醫療費用的比例。通常以百分比表示，比如80/20，即保險公司支付80%，您支付20%。



示例：如果醫療帳單為$1,000，保險公司支付$800，您需支付$200。

4. 門診掛號費Copayment

門診掛號費Copayment是指在每次就診或獲取服務時，您需支付的固定費用，通常適用於門診、抽血化驗等具體專案。不同服務的門診掛號費金額不同。



示例：若計畫規定普通門診的掛號費為$30，您每次就診時都需支付門診掛號費$30。

最容易忽略的權益：定期預防性檢查

年檢（預防性篩查）：除了常規的身高、體重、血壓等檢查外，還包含以下幾個值得注意的檢查：

除了以上項目，年檢包含牙齒、視力檢查嗎？

• 19歲及以下小孩，包含牙齒以及視力檢查。
• 19歲以上大人，不包含牙齒以及視力檢查，需要自費購買。

生病了，該去哪裡看醫生？

生病了別急著去急診室 (ER)，以下幾種就診選擇更適合日常需求：

1. 醫生門診Clinic：適用於常見病症和常規檢查，需要先預約，一般開放時間為工作日9am-5pm。
2. 急症門診Urgent Care：適合需要立即醫療但非緊急的情況，設備比門診更齊全，不需預約，通常開放時間為7am-9pm，有些急症門診週末也開放。
3. 急診室 (ER) Emergency Room：用於危急情況如生命危險，或深夜突發疾病，24小時開放，但費用昂貴，優先處理緊急病人，非必要時不推薦。
4. 醫院Hospital：在美國，一般看診通常是去醫生診所，需要住院、手術或特殊檢查等複雜醫療情況才會去醫院。