【全民讲堂 讲座回顾】 PPO/HMO, 到底应该怎么选? 南加州常见医疗保险公司有哪些不同? 2025健保福利大改革——Part 2

健保两大系统的PPO vs HMO, 到底应该怎么选?

选择计划之前需要先了解美国的两种主要的计划类型：

PPO (Preferred Provider Organization优选医疗组织)：

1.      自由选择网内的医生、医院、药局

2.      无需转诊专科看诊

3.      保费较高

HMO (Health Maintenance Organization医疗保健组织)：

1.      指定医疗网络，指定家庭医生

2.      需转诊专科看诊

3.      保费较低

医疗保险计划怎么选？

美国医疗保险的选择需要综合考虑保费、服务和福利，三者结合才能满足个人的真实需求。通常来讲，福利越好保费越高。但我们还是应该视自身的需求选择合适的保险计划：

四个健保最重要的福利，看懂了您才知道保险怎么用!

1. 年度自付额Deductible

年度自付额Deductible是指在保险公司开始支付医疗费用之前，您需要自掏腰包支付的金额。只有在达到该自付额度后，保险公司才会开始承担部分医疗费用。



示例：如果计划的自付额为$1,000，您需要在支付这$1,000之后，保险才会开始共同承担后续费用。

2. 年度最高支出上限Out-of-Pocket Maximum

年度最高支出上限Out-of-Pocket Maximum是指您每年所需支付的最高金额，包括年度自付额、共付额和门诊挂号费等费用。一旦达到该上限，剩余的医疗费用将由保险公司全额支付，直到保单週期结束。



示例：如果您的年度最高支出上限是$7,500，那么您本年度付够了$7,500后，即使之后在同一年产生更多的费用也无需再支付，保险公司会全额承担。

3. 共付额Coinsurance

共付额Coinsurance是指在达到年度自付额后，您与保险公司共同承担医疗费用的比例。通常以百分比表示，比如80/20，即保险公司支付80%，您支付20%。



示例：如果医疗帐单为$1,000，保险公司支付$800，您需支付$200。

4. 门诊挂号费Copayment

门诊挂号费Copayment是指在每次就诊或获取服务时，您需支付的固定费用，通常适用于门诊、抽血化验等具体专案。不同服务的门诊挂号费金额不同。



示例：若计划规定普通门诊的挂号费为$30，您每次就诊时都需支付门诊挂号费$30。

最容易忽略的权益：定期预防性检查

年检（预防性筛查）：除了常规的身高、体重、血压等检查外，还包含以下几个值得注意的检查：

除了以上项目，年检包含牙齿、视力检查吗？

• 19岁及以下小孩，包含牙齿以及视力检查。
• 19岁以上大人，不包含牙齿以及视力检查，需要自费购买。

生病了，该去哪里看医生？

生病了别急着去急诊室 (ER)，以下几种就诊选择更适合日常需求：

1. 医生门诊Clinic：适用于常见病症和常规检查，需要先预约，一般开放时间为工作日9am-5pm。
2. 急症门诊Urgent Care：适合需要立即医疗但非紧急的情况，设备比门诊更齐全，不需预约，通常开放时间为7am-9pm，有些急症门诊週末也开放。
3. 急诊室 (ER) Emergency Room：用于危急情况如生命危险，或深夜突发疾病，24小时开放，但费用昂贵，优先处理紧急病人，非必要时不推荐。
4. 医院Hospital：在美国，一般看诊通常是去医生诊所，需要住院、手术或特殊检查等复杂医疗情况才会去医院。